Caso Clínico

UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

FECHA: Septiembre 28 de 2009

RESIDENTES: Beatriz Magali Cruz Moreno (Residente de tercer Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)

                       Luis Castro (Residente de segundo Año del Programa de Cirugía oral y Maxilofacial)

DOCENTE ENCARGADO: Dr. Alejandro Sánchez Uribe, Ortodoncista

ASESORES:   Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista                                        Dra. Sandra Jaramillo, Cirujano Maxilofacial                                                                        

            Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo                              Dr. José Domínguez, Cirujano Maxilofacial

            Dr. José Vicente vallejo, Cirujano maxilofacial                      Dr. Julio Hoyos, Sicólogo                              

            Mariano Garcés, Sicólogo Practicante

IDENTIFICACIÓN

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Soltero

EDAD: 16 años

OCUPACIÓN: estudiante

PROCEDENCIA: Bello

FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente

MOTIVO DE CONSULTA

“No me gusta como se me ven los dientes y la mandíbula desviada”.

 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

El paciente manifiesta preocupación de tipo estética por el tamaño y desviación mandibular  y el apiñamiento dental. Adicional al aumento en el tamaño mandibular, se evidencia asimetría facial, que empezó a percibir a la edad de 10 años aproximadamente. El paciente no manifiesta más síntomas específicos asociados al motivo de consulta.

ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOS  à

Tratamiento medico actual: (-)                    Hematológicos: (-)                      Quirúrgicos: (+)      

Traumáticos: (+)                                          Hospitalarios: (-)                     Farmacológicos: (-)

Alérgicos: (-)                                          Respiratorios: (-)                                     Otros: (-)

Paciente con diagnóstico de asma y rinitis alérgica desde la niñez; refiere que hace mas de 10 años no tiene crisis asmáticas y los episodios de rinitis son esporádicos, por lo que no toma ningún medicamento.

Adenoamigdalectomía a la edad de 3  años sin complicaciones. 

Historia de otitis a repetición en la infancia, por lo que tubo cirugía para colocación de tubos de ventilación a la edad de 3 años.

Sufrió un trauma en el mentón a los 4 años aproximadamente, para lo cual recibió puntos de sutura. 

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS  à

Se le han realizado tratamientos preventivos y de operatoria; Visita al odontólogo regularmente, cepillado dos veces al día, no usa la seda dental. 

ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Antecedentes médicos à

Abuela materna: HTA y cardiacos (no especificado)

Mamá: HTA y asma

Familia paterna: diabetes

Antecedentes de tipo esquelético à

Papá: prognatismo y laterognatismo mandibular

Abuelo y tío materno: prognatismo

ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Vive en casa propia, estrato dos.  Menor de 3 hermanos. Vive con la mamál.  Actualmente cursa 10 grado. Económicamente depende de su madre, quien se desempeña como secretaria en una empresa privada. Considera que su situación socioeconómica actual es estable.

 EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado, que responde coherentemente al interrogatorio, su aspecto general y coordinación motora se observan normales. Tipo corporal ectomorfo. Posición postural: Cicatriz submental  de 1 cm de longitud, asociada a trauma en la niñez.      

 EXAMEN FACIAL

Paciente de tez trigueña, hidratado y afebril al tacto.

Índice craneal:= 75.5% Indica cráneo dolicocefálico

Índice facial: = 120% Indica rostro leptoprosopo

A. ANÁLISIS FRONTAL

Asimetría: Presenta predominio transversal derecho y vertical izquierdo. Ángulo Goniaco izquierdo más descendido y expresivo que el derecho.

Orejas: De tamaño mediano, con inserción en tercio medio,  pliegue antihelix poco definido; concha auricular pequeña.

Ojos: Ovalados, simétricos, exposición de escleras de 1 mm bilateral.

Plano bipupilar: descendido hacia la izquierda.

Tercio medio de cara: Región infraorbitaria, malar y paranasal hipoplásicas.

Nariz:

-Evaluación externa: piel gruesa, dorso nasal recto, no presenta gibas ni pseudogibas, base nasal ancho proporcionado, punta con buena definición y rotación pero con poco soporte.

-Evaluación interna: mucosa de apariencia clínica normal; no presenta desviaciones septales ni hipertrofia de cornetes.

Labios: Hidratados, de textura, consistencia y coloración normal.  El arco de cupido esta bien definido, el plano bicomisural esta descendido a la izquierda  2mm,

Exposición dental en reposo: 1 mm (11-21)

Distancia interlabial: 4 mm

Sonrisa: asimétrica con  mayor elevación y extensión de la comisura derecha; papilar en la región anterior y gingival en dientes posteriores (premolares y molares) con exposición del 100% de las coronas de incisivos superiores y de 4 mm de encía posterior.

Plano oclusal: desnivelado, con descenso hacia la izquierda.

Mentón: Es cuadrado, tonicidad normal, lóbulo izquierdo más expresivo;  desviado 5mm hacia la izquierda.

 

B.  ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: Recto

Tipo facial: Ortognático.

Frente: convexa, ángulo frontonasal obtuso.

Tercio medio: región malar, infraorbitaria y paranasal hipoplásicas.

Nariz: dorso nasal recto, punta con buena proyección.

Ángulo nasolabial: recto

Labios: Posición adecuada del labio superior y proquelia del labio inferior.

Surco mentolabial: poco definido.

Mentón: prominente.

Distancia mentón-cuello clínica: 45mm

Lipodistrofia: Grado I

C.  ANALISIS FUNCIONAL

Respiración: Nasal.

Fonación: Normal

Deglución: atípica con empuje lingual simple.

Masticación: Bilateral alternada, con predominio derecho.

Hábitos: No reporta ninguno

 EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

A. ATM

Apertura máxima: 43mm

Palpación ATM: Asintomática, sin ruidos articulares.

Palpación muscular: Asintomática,  tonicidad muscular normal.

Patrón de apertura: Se observa  desviación hacia la izquierda durante la apertura,  durante el cierre recupera la línea media.

B.  TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES

Paladar, carrillos y mucosa: Todos los tejidos blandos se encuentran de color, forma y textura normal.

Lengua: posición adelantada y descendida, con indentaciones en los bordes laterales.  

Amígdalas: Grado 0.

Úvula: Grado II.

Mallampati: Grado I.

Tejidos submandibulares: Normal

TEJIDOS PERIODONTALES

Biotipo periodontal grueso en arco superior y delgado en arco inferior.

Melanosis racial en encía adherida generalizada.

Inflamación leve generalizada asociada a factor local con sangrado en puntos aislados.

Recesiones gingivales: ninguna.

Profundidad al sondaje promedio: 1-2 mm. en dientes posteriores y anteriores.

TEJIDOS DENTARIOS

Fórmula dentaria:

--17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27--

--47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37--

Dentición permanente con 28 dientes presentes en boca con buena integridad dental.

E.  OCLUSIÓN ESTÁTICA

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

ARCO SUPERIOR:

Forma: ovalado.          Tamaño: mediano.       Simetría: asimétrico sagital y transversalmente (hemiarco izquierdo de mayor tamaño).

Rotaciones: 14 DV, 12MP, 11DV, 21DV, 22MV, 23DP.

Desnivel rebordes marginales: 17-16, 24-25, 26-27

ARCO INFERIOR:

Forma: ovalado.                                Tamaño: mediano.         Simetría: asimétrico sagital y  transversalmente (hemiarco derecho de mayor tamaño).

Inclinaciones: 35L, 42L  

Rotaciones: 35 VM, 43ML

Desnivel rebordes marginales: 37-36, 36-35, 35-34, 45-46.

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intermolar: superior 47.3mm. Inferior 41.5mm.

Distancia intercanina: superior 33.2Mm.  Inferior 25mm.

Líneas medias dentales: línea media superior desviada 1mm hacia la izquierda con respecto a la línea media facial y la línea media dentaria inferior se encuentra desviada 5mm hacia la izquierda con respecto a la facial (coincide con la desviación del mentón).

Relaciones transversales interarco: mordida cruzada de 21-23/41-34; mordida borde a borde de 26/36.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet):  1mm (11/42) y -1mm (21/31-41)

PLANO VERTICAL

Overbite: 1mm (11/41).   

Curva de Spee: 0mm la derecha  y 2mm la izquierda.

OCLUSIÓN DINAMICA

Lateralidad derecha: desoclusión en grupo. Interferencias en balance 26/37.

Lateralidad izquierda: laco de trabajo contactos entre 27/37; interferencias en balance 16/47.

Protrusión máxima: 0mm (llega a borde a borde), a expensas de 13/45 y 26/37.  Asintomática.

 

 

Indica dientes de tamaño promedio en general para el arco superior e inferior, excepto para incisivos centrales superiores e incisivos inferiores que son de tamaño pequeño; y primeros premolares superiores y segundos molares inferiores que son de tamaño grande.

B.  ANÁLISIS DE BOLTON

BOLTON TOTAL: 89.4 % indica una exceso de masa dentaria maxilar total aproximada de 2.1 mm respecto a los dientes mandibulares. Para los dientes mandibulares que miden 86, corresponderían unos dientes maxilares de 94.0mm,          que en este caso miden 96.1mm.

BOLTON ANTERIOR: 75.8% nos indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares anteriores de 0.7mm aproximadamente.  Para los dientes anteriores inferiores que miden 34.3mm corresponderían unos dientes anteriores superiores de 44.5mm, que en este caso miden 45.2mm.

-El análisis de espacio en el arco superior, considerando el apiñamiento dental sin considerar la corrección de la desviación de la línea media ni de la inclinación de los incisivos superiores; se observa una necesidad de espacio seria de -1.5mm en el hemiarco derecho y de -0.9mm en el hemiarco izquierdo.

-En el análisis de espacio en el arco inferior, considerando el apiñamiento, la corrección de la curva de spee y de la inclinación de los incisivos, se observa un exceso de espacio en el hemiarco derecho de +1.8mm y en el hemiarco izquierdo de +0.4mm.

D.  RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (Centro Radiológico Facultad de Odontología UdeA, 10/09/2009)

Fórmula dental: Dentición completa

Tipo de dentición: Permanente. Todos los dientes se encuentran en estadio de Nolla 10 excepto terceros molares que se encuentran en estadio 7

Tabique nasal: desviado a la derecha

Espina nasal anterior: centrada

Fosas nasales: se observan asimétricas y con buena neumatización

Senos maxilares: normales, con regular neumatización.

Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.

Cóndilos: redondeados, con relativa simetría. El izquierdo se encuentra ligeramente descendido con respecto al derecho

Ramas mandibulares: la rama mandibular izquierda es ligeramente mayor en sentido transversal vertical que la derecha.

Líneas medias: la superior está desviada hacia la derecha 1mm  y la inferior 5mm a la izquierda; se encuentran hallazgos diferentes a lo encontrado clínicamente, pero hay que considerar que la radiografía panorámica presenta distorsión inherente en la zona, por lo que no se puede extrapolar el resultado 100% con el hallazgo clínico.

Raíces divergentes: 11-21; 25-26; 42-43

Raíces convergentes: 16-17; 15-14; 24-25; 26-27; 41-42

Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes.

Otras observaciones: terceros molares retenidos

 

RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR  (Centro Radiológico Facultad de Odontología UdeA 10/09/2009)

Se observa desnivel de todos los planos horizontales: frontocigomático, cigomático, antegonial y colusal,  con descenso a la izquierda 2 mm, excepto el antegonial que se encuentra descendido 5 mm. Volumétricamente se observa predominio transversal derecho. Línea media dental superior coincidente con la línea de referencia. La línea media dental inferior y el mentón se encuentran desviados 5mm a la izquierda. Según el análisis de Ricketts el paciente tiene un desarrollo transversal adecuado.

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL PREQUIRURGICA (Centro Radiológico Facultad de Odontología UdeA, 10/09/2009)

Base de cráneo: longitud levemente aumentada y adecuada inclinación.

Maxilar: tamaño disminuido y retroposicionado. El plano palatal presenta una rotación antihoraria según el ángulo del PP-FH.

Mandíbula: tamaño aumentado y prognática;  verticalmente presenta una disminución de la altura facial posterior en relación con la anterior y un aumento de la AFAI respecto a la AFS y rotación horaria mandibular.

Norma compuesta de McNamara: relación clase III por un maxilar de tamaño disminuido y una mandíbula de tamaño aumentado, con AFAI que se correlaciona con la longitud efectiva mandibular.

Relación intermaxilar: relación clase III, con un Witts de -15mm

Malar: hipoplasia malar.

Mentón: posición horizontal y vertical dentro de la normal.

Relación dentoalveolar: incisivos superiores proinclinados y protuidos. incisivos inferiores retroinclinados y  protruidos. Verticalmente presenta una disminución en la distancia II-PM y un aumento en la distancia del molar inferior -PM

Tejidos blandos: presenta perfil cóncavo; las demás medidas se encuentran dentro de la norma.

 

 

 

LISTADO DE HALLAZGOS

Sistémico: historia de rinitis alérgica y asma sin episodios recientes

Funcional:

·          Respiración, fonación, masticación normal.

·          Deglución con empuje lingual simple.

·          Lateralidad derecha con Interferencias en balance 26/37 y la lateralidad izquierda en 16/47.

Nasal:Piel gruesa, dorso nasal recto, no presenta gibas ni pseudogibas, base nasal ancho proporcionado, punta con buena definición y rotación pero con poco soporte. Mucosa de apariencia clínica normal; no presenta desviaciones septales ni hipertrofia de cornetes.

Articular: Sin lesión aparente

Estomatológico

·          Lengua en posición adelantada y descendida, con indentaciones en los bordes laterales

·          Amígdalas grado 0 y úvula grado II, Mallampati grado I

Periodontal

·          Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior

·          Inflamación gingival leve generalizada asociada a factor local

·          Sondaje con profundidad normal con sangrado leve en puntos aislados

Facial

·          Perfil recto, Tipo facial ortognatico

·          Leptoprosopo, Dolicocefalico

·          Predominio vertical izquierdo y transversal derecho

·          Hipoplasia paranasal, malar e inflaorbitaria.

·          Ángulo nasolabial recto

·          proquelia del labio inferior.

·          Surco mentolabial poco definido

·          Mentón prominente, , lóbulo izquierdo más expresivo;  desviado 5mm hacia la izquierda.

·          Distancia mentón-cuello: 45mm

·          Lipodistrofia grado I

·          Tercio inferior levemente aumentado respecto al tercio medio.

·          Labios delgados, superior corto 

·          Espacio interlabial de  4 mm

·          Exposición dental en reposo 1mm.

·          Sonrisa papilar anterior y gingival posterior

Esquelético

·          Maxilar superior micrognatico y retrognatico

·          Macrognatismo y prognatismo mandibular

·          Relaciones esqueléticas clase III

·          Hipoplasia malar  

·          hiperdivergencia de bases óseas : rotación antihoraria maxilar y horaria mandibular con leve aumento de la altura facial anteroinferior

·          Mentón desviado 5 mm ala izquierda, reborde izquierdo del mentón más prominente

·          Según el análisis de Ricketts se encuentra adecuado desarrollo transversal del maxilar.

·          plan oclusal canteado, descendido a la izquierda 2mm

Dental

·          Overjet: 1mm (11/42) y -1mm (21/31-41)

·          Incisivos superiores levemente proinclinados  e inferiores retroinclinados y biprotrusión dentoalveolar.

·          Relaciones  dentales de clase III excepto la canina izquierda que es clase I.

·          Overbite: 1mm

·          disminución dentoalvelar del incisivo inferior y extrusión del molar inferior.

·          Curva de Spee: derecha nivelada y 2mm  izquierda

·          Relación corona raíz 1:2

·          La línea media superior está desviada 1 mm a la izquierda con relación a la línea media esquelética y la inferior esta desviada 5 mm hacia el mismo lado, coincidiendo con la desviación del menton.

·          mordida cruzada de 21-23/41-34; mordida borde a borde entre 26/36.

Fotografía Extraoral

 

 

 

 

 

Fotografía Intraoral

 

 

Radiografías Extraorales